本院の個人情報開示指針

開示される診療情報

患者様のご希望に応じて開示される診療情報には、以下のものを含みます。

• 診療録（医師診療記録など）
• 画像情報（Ｘ線、超音波検査など）
• 血液検査、病理検査、生理学的検査など諸検査結果
• 医師が作成する診療経過等に関する要約書

患者様が開示をご希望されるとき

皆さまの承諾がない限り、個人情報を第三者に提供することは禁止されています。
開示に当たり、お手数ですが当院所定の必要書類にご記入をお願いします。

ただし、次の場合は除きます

1. 法令に基づく場合
2. 人の生命、身体の保護のために必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
3. 公衆衛生の向上または児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、本人の同意を得ることが困難であるとき
4. 国の機関もしくは地方公共団体またはその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、本人の同意を得ることにより当院業務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

代理人からのご請求の場合は、以下の書類が必要になることがあります。

• ご本人との関係を証明する書類：戸籍抄本、住民票等の原本
• 代理人の証明書類：運転免許証、パスポート等顔写真のある書類のコピー　など

保険会社など患者様以外に開示の必要のあるとき

患者様の個人情報の開示をご希望されるときは、必ずその旨を文書でお伝えください。
お手数ですが、開示に当たり当院所定の開示請求書にご記入をお願いします。
開示請求書の受領後、患者様に確認、メール、電話等でご本人確認させていただくことがありますので、ご了承ください。個人情報の開示に当たり、手数料（＋消費税）を申し受けます。

次の場合は開示等の求めに応じられない場合があります

1. 本人または第三者の生命、身体または財産に危害が及ぶおそれのある場合
2. 違法または不当な行為を助長し、または誘発するおそれのある場合
3. 法令に違反することとなる場合
4. 当院の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合

必要書類のダウンロード

当院所定の書類は下記からダウンロードしていただけます。プリントアウトしてご利用ください。
個人情報に関する開示請求書と併せて、診療情報提供に関する誓約書のご記入・提出をお願いいたします。

個人情報に関する開示請求書（Excel）

（ 記入見本はこちら　※pdfファイルが開きます）

診療情報提供に関する誓約書（pdf）