日常外来診療に基づいた総合内科のアプローチ
-- 臨床研修医のために --

発熱診断の流れ

発熱診断の機会は、内科診療所では最も多いものです。
発熱の原因は年齢によって特徴がみられます。ここでは、年齢に応じた発熱の原因を表にまとめてみました。この表では一般的な感染症は除いていますが、経験はないもののダニ感染症だけは忘れてはならないと考えています。

内科で診察の機会の多い高校生や若者の原因の明らかでない発熱では、特徴的な臨床所見が伴わない場合でもHPV-B19感染か伝染性単核症あるいは菊池病が多いことに驚いています。
稀とは言え、解離性大動脈瘤で胸痛が明らかではなく発熱が主症状のことがあることにも注意します。

発熱診断の流れ
発熱診断の流れ

このような表を手元において診療の助けにしている理由ですが、毎日さまざまな訴えを持つ患者を診察していると疲れてしまい、とっさに適切な判断を下せないことが少なからず起こります。
頭が混乱したときに、間違いを防ぐためにこのような表の助けを借りることになります。

乳幼児の発熱

1歳未満の高熱では、突発性発疹か川崎病を疑います。
6ヶ月以降の今まで発熱を経験したことのない乳児の発熱をみたら、まず突発性発疹を疑います。特徴的な発疹は2~3日経過して解熱すると同時に現れてきます。
機嫌が悪くだっこからおろすと泣き出すため、親は一晩中休むことができません。朝眠たい目をこすりながら出勤するという育児書の記載がありましたが、まさにその通りです。

1歳を越えて2歳までの間の高熱ではヘルペス性歯肉口内炎を疑います。
突発性発疹も単純ヘルペスの初感染であるヘルペス性歯肉口内炎も咳や鼻水といった上気道炎症状はなく、症状は発熱だけです。ヘルペス性歯肉口内炎では初期から歯肉の発赤と腫脹がみられるため、歯肉に注意します。そのため、よだれが多くなるのも特徴の一つです。1~2日遅れて口唇や舌に口内炎が多発してきます。
これらの疾患では、病初期は発熱だけであり、親にこれらの疾患の特徴を伝えておくことは、家庭医として信頼関係を築くために重要です。

この2つのよく見られる病気で診断困難なときは、川崎病を考えます。
特徴的な症状は成書に譲ることにして、私の診る機会が多かった4~5歳以上の幼児の川崎病では、初期から比較的大きな頸部リンパ節腫大がみられる印象がありました。成書では皮膚・粘膜症状が中心の記載が多いのですが、これらの症状とともに頸部リンパ節腫大に注意するように心がけています。

小児期の発熱性および発疹性感染症を知っておくことは内科診断でも重要

小児期に多くみられる感染症、夏期の手足口病、ヘルパンギーナ、咽頭結膜熱(プール熱)の他、すでに述べたヘルペス性歯肉口内炎、溶連菌感染症、水痘、流行性耳下腺炎などは、成人になってからも罹患することがあり特徴を知っておくことはきわめて大切です。
風疹や麻疹は今やまれな感染症になりましたが、平成の中頃まではしばしば遭遇する一般的な感染症でした。なかでも麻疹は一度経験すると忘れることができないほど強烈なものでした。

伝染性紅斑(リンゴホッペ病)は、今ではヒトパルボウィルスB19感染症として研修医の皆さんなら誰でも知っておくべき疾患の一つになりました。
小児のリンゴホッペ病を多く診る機会が多かった平成初期の頃、しばらく遅れて患児の母親が四肢のレース状紅斑と関節痛を生じて来られるケースが多くありました。その頃から経験的に、小児と成人の伝染性紅斑の症状は違うことに気がつきました。
今や成人HPV-B19感染症として有名になりました。一見すると、SLEなどと間違えられるため注意が必要です。

繰り返しになりますが、小児期の発熱性および発疹性感染症に精通しておくことは、家庭医としては不可欠の知識です。詳しくは本HPの下記のサイトを参照ください。

青年の原因不明の発熱では、特徴的でなくてもまずHPV-B19感染、伝染性単核症、菊池病のいずれかを考える

さて、再びHPV-B19および伝染性単核症、菊池病に関する印象です。若年者では発熱とリンパ節腫脹などがあれば、菊池病や伝染性単核症を思い浮かべるのは簡単です。しかし、20歳を超えるといろいろな疾患が鑑別に加わることになり、これらの疾患の診断が難しくなります。

HPV-B19感染ですが、小学生や幼児ではりんご病として発症するため、診断は容易です。しかし、高校生や若者では、特徴的な紅斑が出ないで、発熱や頸部リンパ節腫脹、関節痛が続くことがあります。
一方、菊池病ですが、特徴的な頸部リンパ節腫脹が現れるまでに、発熱と紅斑が出現することがあります。また、CMV感染でも発熱やリンパ節腫脹、紅斑が続くことがあります。30歳以降の発熱と頸部リンパ節腫大では、CMV感染を忘れないようにします。これらの疾患は、抗体検査で鑑別が可能です。

血液検査で特徴がないのが、菊池病の特徴

成人の菊池病では、原因不明の発熱とリンパ節腫大とともに、扁桃腫大を伴い呼吸困難を伴うことがあり、さまざまなvariationが起こりえます。血液検査で特徴がないのが、菊池病の特徴と言えます。

若者で発熱とぶどう膜炎を伴うときは、原田病、間質性腎炎ぶどう膜炎症候群、サルコイドーシス、ベーチェット病などを鑑別する

原田病はメラニン色素を持った細胞がリンパ球によって標的にされて破壊される自己免疫性疾患です。
メラニン色素のあるぶどう膜、毛髪、皮膚、耳、脳髄膜などに症状が出てきます。髄膜炎、内耳症状(耳鳴、めまい、難聴)、ぶどう膜炎、皮膚症状などが出現します。

間質性腎炎ぶどう膜炎症候群は思春期の女性に好発する、腎尿細管間質とぶどう膜に存在する胸痛抗原に対する免疫応答が機序とされています。58%でぶどう膜炎がみられ、間質性腎炎発症後2~11ヶ月遷延するとの報告があります。
炎症反応や尿糖が認められ、尿中 β2MG は、サルコイドーシスの万単位での上昇に対し、平均値1950μg/Lとの報告があります。

サルコイドーシスでは、病気の起こる部位は人によってまちまちですが、胸部(肺門・縦隔)のリンパ節(BHL)や肺、眼(ぶどう膜炎)、皮膚(結節性紅斑)に多くみられます。
そのほか頻度は少ないですが心臓や筋肉、肝臓、神経、腎臓など全身のどの臓器にも病変が出現することがあります。腎障害があれば47%で発熱・体重減少など全身症状があると言われています。

若年女性の原因不明の発熱では高安病を考える!

高安病は大動脈とその分枝における大血管炎であり、アジア人の若い女性に好発しますが、高齢発症例も存在します(約1%)。
病初期には発熱、全身倦怠感、食欲不振、体重減少など非特異的な症状から発症し、やがて血管痛などの血管の炎症症状を呈することが多いですが、概して病初期には手がかりが少ないこと多いです。しかし、血管狭窄や動脈瘤などの不可逆的変化を未然に防ぐためには早期診断が重要で、若年女性の不明熱では血管痛を示す病歴や身体所見を見逃さないように注意します。

頸動脈に炎症を来した場合、頸部痛を呈することがあります。進行して血管の狭窄を来すと、上肢の跛行、脈拍や血圧の左右差(鎖骨下動脈)、めまい、失神(総頸動脈、椎骨動脈)などを認めます。
腰背部痛は血管病変を示唆する病歴としてはピットフォールになりやすいですが、高安動脈炎の診断基準の一つにも挙げられています。腹部大動脈に炎症が及ぶと腹腔神経叢を刺激し、背部痛や血管に沿った疼痛を起こすことがあります。通常背部痛は姿勢により変化しませんが、姿勢での疼痛の変化を来した症例の報告もあります。

高安動脈炎や巨細胞性動脈炎では、まれに咳嗽を起こすことがあります。機序は明らかではありませんが、血管壁に接した咳反射求心路(迷走神経)への炎症の直接波及と考えられ、病変部位として肺動脈、上行咽頭動脈が報告されている他、迷走神経心臓枝に接する大動脈弓部とその分枝血管起始部の炎症が考えられます。

急性好酸球性肺炎

急性好酸球性肺炎の原因は不明ですが、健常人における吸入抗原に対する急性過敏反応である可能性があります。タバコまたは他の煙への曝露も関係することがあります。
19~20歳に多く、定型的には喫煙開始後17日前後に発症します。短期間(通常 < 7日)の発熱(38.5℃以上)を引き起こします。その他、乾性咳嗽、呼吸困難、倦怠感、筋肉痛、盗汗、および胸膜性胸痛を起こします。
血液検査では、好酸球は当初は正常数ですが、喫煙後数日以内に上昇してきます。しばしば機械的人工換気を要する急性呼吸不全を呈します。まれに、血液分布異常性(hyperdynamic)ショックを起こすことがあります。

カンピロバクター感染症や非定型肺炎では発熱や頭痛が先行することもある

カンピロバクター腸炎の潜伏期は1~7日(平均3日)と他の感染性胃腸炎と比べて長い特徴があります。下痢や発熱から発症することが多いのですが、発熱が消化器症状に先行する場合や、局所症状に乏しい場合があるため、インフルエンザ感染症などとの鑑別が必要となることがあります。
鶏肉摂取の食事歴を詳しく尋ねる必要があります。また近年、ニューキノロン耐性が進んでいることにも注意します。

非定型肺炎(クラミドフィラ、マイコプラズマ、オウム病)でも咳嗽が主症状になりますが、頭痛や消化器症状など肺外症状で発症することがあります。

非定型肺炎の臨床症状
  C.pneumoniae M.pneumoniae C.psittaci
咳嗽 90.2% 100% 78%
呼吸困難 43.9% 21.7% 24%
頭痛 17.1% 34.7% 87%
悪心もし
くは嘔吐
2.4% 2.1% 49%
下痢 9.8% 2.1% 20%
C.:Chlamydophila M.:Mycoplasma (日本医事新報、No.4589.2012.4.7から改変)

大人のサイトメガロウィルスCMV感染症

CMVが問題になるのは主に妊娠中です。健康な人が感染する場合はほとんど症状がない場合が多いのですが、伝染性単核症やCMV性急性肝炎を起こす場合があります。
CMV単核症はあらゆる年代でみられ、EBV単核症がふつうは20歳頃までに感染するのと大きく異なります。とくに性的に活発な若い成人層でみられることが比較的多く、性感染症の一つとみなすこともできます。潜伏期は20~60日、発熱を中心とする症状が2~6週間続きます。
長期にわたる発熱が特徴ですが、EBV単核症と異なり咽頭炎や頸部のリンパ節腫大はまれと言われます。脾腫や肝機能障害、異型リンパ球が認められる中年者の長引く発熱では本症を疑います。

免疫不全の状態(臓器移植後、人工透析中、免疫抑制剤使用中、HIV感染など)では、潜伏するCMVの再活性化が起こりやすくたいへん危険です。

急性動脈解離も不明熱の原因になる

急性動脈解離は突然発症の胸背部痛で知られていますが、3人に1人は経過中に発熱を認めます。
急性大動脈解離に伴う発熱は平均15.9±11日(0~56日)であり、持続時間は1週間以内15/57例、2週間以内14/57例、3週間以内10/57例、3週間以上18/57例と報告されており、不明熱の原因となります。不明熱では血沈、CRPの他、D-ダイマーを検査項目に加えることが有用です。

感染性心内膜炎は別な臓器の塞栓症で発症することがある

塞栓症はIEの約20~50%で認められ、中枢神経系が最多で、腎臓(約7%)、脾臓、肺、冠動脈などにも発症します。塞栓症のリスク因子として、可動性の大きい疣贅や黄色ブドウ球菌が挙げられます。
IEは多彩な症状を呈し、脾腫は11%、爪下線状出血8%、Janeway斑5%、眼球出血5%、Osler結節3%と報告されています。なお、Janeway斑は足底の小赤色斑で、痛みはありません。Osler結節は指頭部の紫赤色の皮下結節で、免疫学的現象で痛みを伴います。

健常人がいきなり細菌性髄膜炎に罹患することは稀であり、通常は中耳や副鼻腔などの近接部位からの直接感染、または肺炎などの遠隔部位からの血行感染が原因になります。
一方、IEにおける脳梗塞や髄膜炎などの中枢神経合併症の頻度は25%であり、その半数で中枢神経症状が初発症状となります。細菌性髄膜炎で明らかな基礎疾患がない場合は、IEの存在を考慮すべきです。

高齢者の不明熱ではまず悪性リンパ腫を疑い、ついで血管炎を疑う

高齢者の不明熱ではまず悪性リンパ腫を疑い、ついで血管炎を疑うというルールを知っておくとたいへん役立ちます。

悪性リンパ腫は内科診療所でもしばしば遭遇します。血管内リンパ腫など診断が容易でない特殊なリンパ腫もあります。また末梢神経、神経根あるいは神経叢への直接浸潤(neurolymphomatosis)もあり、この場合有痛性多発神経障害および馬尾障害の形を取ることがあります。
馬尾障害では排尿障害や下肢神経障害を示しますが、病変が脊髄腔末端部分に限局すると、会陰部痛のみとなることがあります。Neurolymphomatosisがsystemic lymphomaに先行すると(約7%)、診断はきわめて難しくなります。ホジキンリンパ腫は夜間に増悪する掻痒症を3割に認め、リンパ腫顕性化に最長で5年先行すると報告されています。
皮下脂肪織炎様T細胞性リンパ腫は、皮下脂肪織を主たる浸潤組織とする稀な皮膚リンパ腫です。下肢優位の全身性、無痛性の多発皮膚硬化で発症し、病勢が強い箇所では紅斑を伴うことがあります。結節性紅斑に類似しますが、結節性紅斑では全周性ではなく伸側優位であり、また著明な圧痛を伴う点で異なります。
濾胞性リンパ腫は中高年に好発し年単位で緩徐に進行するリンパ腫で、日本では全リンパ腫の6.7~18%を占めています。B症状(発熱、盗汗、体重減少)を含めて自覚症状に乏しく、検診や画像検査での偶発的なリンパ節腫脹で発見されることが多いです。

血管内リンパ腫は全身臓器の血管内におけるリンパ腫細胞の増殖がみられますが、目立ったリンパ節腫脹はなく、発熱、食欲不振、呼吸困難、皮膚病変など多彩な臨床症状を呈します。呼吸器症状が高率に合併するとされますが、胸部CTに異常を認めない血管内リンパ腫も存在します。診断にはLDH、フェリチン、sIL-2Rの値を参考にしながら、random skin biopsyを施行します。

成人の難治性扁桃炎や高齢者の白苔を伴う扁桃炎を見た場合には、細胞性免疫の抑制されるステロイドの使用、AIDS、悪性リンパ腫などを疑う必要があります。

血管炎については本項の各論でまとめて述べる予定です。悪性リンパ腫を疑う場合には、血液検査では血清Cr、LDH、フェリチン、sIL-2Rに注目します。ANCA関連血管炎を疑う場合には、血清Cr、CRPや血沈などの炎症反応、MPO-ANCA(MPAの70%、EGPAの40~50%)、PR3-ANCA(GPAの90%)を調べます。

高齢者の髄膜炎の疑いではGCAも疑う

70歳以降の高齢者が発熱と頭痛が続く場合には、巨細胞性動脈炎GCAも疑います。
自験例ですが、38.5℃近い高熱と頭痛が続く72歳男性で初めは髄膜炎を疑いましたが、経過中に外転神経麻痺→顎跛行→側頭動脈炎を発症して最終的にGCAと診断された例があります。はじめから診断基準に適合した症状が揃うわけではなく、時系列的に症状が現れると診断が難しくなることを痛感しました。

薬剤熱を忘れない!

薬剤熱は投薬開始より数日~3週で発熱することが多いですが、数年間の内服で発症する症例もあり、薬剤を使用している限り熱源としての可能性を除外することはできません。
入院患者の発熱の原因の1割を占めると言われ、紅斑、蕁麻疹、粘膜潰瘍、肝臓・腎臓・肺などの臓器障害、好酸球増多などを伴うことがあります。比較的徐脈は1割で見られますが、レジオネラ肺炎、悪性リンパ腫、βブロッカー使用、詐熱などを鑑別します。

高齢者の発熱ではリウマチ性筋痛症、偽痛風を忘れない!

リウマチ性多発筋痛症(PMR)の発熱は37℃台程度の発熱から38℃を超えるものまで程度は様々です。発症当初は感冒薬や抗菌薬にて治療を受けるも改善なく、原因不明の発熱とみなされることが多いです。2012年に関節エコー所見を加えた診断基準が提唱されました。

PMR診断基準
項目 点数
(超音波なし)
点数
(超音波あり)
朝のこわばり
(45分以上)
2 2
臀部痛または
可動域制限
1 1
RF陰性または
抗CCP抗体陰性
2 2
肩と腰以外の
関節症状がない
1 1
関節超音波で
肩および股関節の
滑液包炎
  1
関節超音波で
両肩の滑液包炎
  1
前提条件:50歳以上、両肩の疼痛、CRPまたは血沈上昇
スコアリング:超音波なし>4点以上、超音波あり>5点以上

前提条件にCRPおよびCRPの上昇が含まれますが、約1%はCRP陰性とされます。
巨細胞性動脈炎GCAの約50%にPMRを合併します。多発性骨髄腫の他、胃癌、大腸癌、膵癌、卵巣癌、悪性リンパ腫、白血病などで傍腫瘍症候群としてPMR様症状を起こすことがあります。PMRをみた場合には、基礎疾患がないか検索することが大切です。

偽痛風はピロリン酸カルシウム二水和物(CPPD)の関節軟骨や周囲組織への沈着を原因とした、関節炎を来す疾患の総称です。痛風と同じような関節炎の症状を起こしますが、高尿酸血症が見られません。
症状としては高齢者の大関節に激烈な痛みがおこり、患部の炎症に伴う発熱、同部位の関節腫脹・発赤・運動時痛を認めます。好発部位は膝関節で、偽痛風の半数以上が膝関節です。それ以外には肩関節(石灰沈着性腱板炎)・足関節・手関節が好発部位です。

原因の明らかでない背部痛や関節痛があり、血液検査で炎症反応(CRPや血沈の上昇)をみた場合には血管炎や膠原病などを疑いますが、高齢者では化膿性脊椎椎間板炎、傍脊柱膿瘍、化膿性関節炎なども見逃さないように注意します。

長引く発熱と全身紅斑ではツツガムシ病を疑う

ツツガムシ病はリケッチア感染症で、Orientia tsutsugamushiを保有するツツガムシ(ダニの一種)の幼虫に咬刺されることで発症します。通常は咬刺部に痛みや掻痒感を生じることはありません。
潜伏期間は5~14日で、「発熱」「刺し口」「発疹(全身紅斑)」を主要3徴候とします。初発症状は発熱、頭痛、咽頭痛、倦怠感などで、3~5日経過後に米粒大から母指頭大の境界不明瞭な紅斑が体幹に出現し、四肢へと広がります。部分的に紫斑が見られることもあります。

ツツガムシ病は、東北から北陸地方の山間部での報告が多かったが、近年は東京23区などの都心部でも見つかっており、長引く発熱と全身紅斑を認めたらツツガムシ病を想起し、刺し口の有無を確認することが望ましいです。問診で「最近、山間部や森林、田畑に行ったか」を尋ねることも重要です。

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