- 総合内科のアプローチ -
誰でも分かる「心電図の簡単な読み方」
10.心電図 Q ＆ A
会社の健康診断で心電図で引っかかった・・・学校の検診で、子どもが心雑音と言われて不安・・・などよくある質問にお答えします。
【質問】（クリックしてください。回答へ進みます）
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Q1：健康診断で心肥大の疑い（または左室肥大の疑い）と言われました。どういう意味ですか？
A1： 心肥大または左室肥大は、心臓のポンプ機能の最も大切な働きを発揮する左室心筋が肥大していることを示します。
心肥大は文字通り左室心筋が心臓超音波などで正常よりも厚く観察される場合と、心臓超音波では左室心筋の厚さが正常でも、心電図上で電気的に肥大所見を示す場合があります。
高血圧が長く続いた場合やスポーツ選手の心臓、肥大型心筋症といわれる病気では、超音波で肥大した左室心筋が観察されます。
左室心筋が正常の厚さでも、高血圧などで左室に余分な力が加わると心電図では左室肥大の所見が認められることがあります。
心電図では左室肥大の診断基準があります。診断基準に応じて左室肥大と左室肥大の疑いと二通りの診断に分かれます。
左室肥大と診断された場合には病的な意味合いが大きくなりますが、左室肥大の疑いには実際に心電図をみると正常と判断される場合も数多くあります。
循環器専門医に相談するとはっきりすると思います。
Q2：健康診断で心筋異常（T波異常）、または心筋虚血（ST-T異常）と言われました。どういう意味ですか？
A2： 健康診断で指摘されるT異常の多くは、ふつうは上向きのT波が低くなったり、直線化していたり、下向きに向いていることを指しています。
ST異常は、ST部分が下がっていることをふつうは示しています。
病的なST-T異常は冠動脈硬化症を示しています。
冠動脈とは心臓に酸素や栄養分を供給するための大切な血管で3本あります。
冠動脈硬化が強くなると狭心症や心筋梗塞の原因になるため注意が必要です。
ST降下は下がり方によっては狭心症や心筋梗塞などの虚血性心疾患につながることがあるため注意が必要です。虚血性心疾患が疑われる場合には、運動負荷心電図を行います。
しかし右上がりのST降下は病的な意味は少なく、心配ありません。
T波の異常はふつうでもよくみられます。特に太った女性ではT波が低くなっていたり、直線化していることがしばしばあります。
この場合のT波の変化の正確な原因は明らかではありませんが、病的ではないと考えてよいと思います。
高齢者でも同様の所見がみられることがあります。冠動脈硬化症が原因と推測されますが加齢による生理的な変化とも考えられます。
これに対してT波が下向きになっている場合には、病的な場合が多くなります。
とくに強い冠動脈硬化症や肥大型心筋症、心筋梗塞が原因のことがあり精査が必要になります。
Q3：健康診断で心筋梗塞の疑い（異常Q波）と言われました。どういう意味ですか？
A3： 心電図でおもにV1からV3にかけて下向きのQ波が大きく記録されるときに、健康診断では心筋梗塞の疑いと診断されることがあります。
心筋梗塞に典型的な異常Q波はその前に小さなｒ波（小さなQRS波は小文字で表記します）を伴うことはありません。また異常Q波はふつうのQ波に比べて幅が広い特徴があります。
健康診断で診断される心筋梗塞の疑いはよくみると小さなｒ波がその前にあり、Q波の幅も狭く正常と診断される場合がほとんどです。
循環器専門医であれば診断は容易でしょう。
Q4：子どもが学校の心電図検査で右脚ブロックと言われ、精査を指示されました。心配ありませんか？
A4： 右脚ブロックには完全右脚ブロック（QRS幅が広いもの）と不完全右脚ブロック（QRS幅が狭いもの）に分かれます。頻度は後者が多いようです。
大人では右脚ブロックは正常の心電図と判断される場合がほとんどです。
学童ではまず第一に先天性心疾患（とくに心房中隔欠損症など）の発見のため精査を指示されます。
第二に心筋症など生後に現れる心疾患の発見のために精査を指示されます。
学校検診マニュアルが各市町村では作成され、その基準により心エコー（血流も分かるカラードップラーが望ましい）で異常なく、胸部レントゲン、心音で異常がない場合には正常と判断します。
一度正常と診断されれば、翌年からは精査からははずされます。
まれに右脚ブロックが正常の波形に改善したり、右脚ブロックと正常の波形が入れ替わり出現することもありますが、ふつうは一生、右脚ブロックのまま続きます。
Q5：事業所の健診の心電図検査で、左室側高電位と診断されました。どういう意味ですか？
A5： 左室側高電位と左室肥大（心肥大）の疑いとはほぼ同じ意味です。
左室側高電位は胸部誘導の左室側壁の誘導であるV4からV6にかけて、R波が高くなっているのを示します。
典型的な左室肥大では、R波だけではなくST部分の低下やT波の陰性化を伴うものなので、R波の増高だけでは左室肥大の疑いと同じ意味と考えられます。
それではR波の増高が異常な心電図所見なのでしょうか？
R波の高さの判定基準は医師により異なることがあり、再検査の結果で異常なしと判定されることがほとんどです。
またやせた人などで、電極と心臓の距離が近い場合にはR波は高く記録されることがあります。
健常な人でふだんからR波が高く記録される場合は、正常と考えてまず間違いはないと思います。
Q6：子どもが学校の心電図検査でQT延長と言われ、精査を指示されました。心配ありませんか？
A6： 学校検診の心電図検査でQT延長と診断されて二次健診を指示されることは少なくありません。
QT時間は心室の電気的興奮の始まりから、その興奮がさめてしまうまでの時間を表しており、これを電気的収縮時間ともいいます（心臓が収縮してから弛緩するまでの時間とほぼ一致しています）。
この時間が延長することは、心筋自体に何らかの問題がある可能性を意味しています。
実際のQT時間延長は心室頻拍症や心室細動などの重症な不整脈につながることもあり、突然死の原因となることがあるため重要な所見です。
しかし本当のQT延長は次に述べるような珍しい病気で起こるものなので、学校検診で指摘されるQT時間延長は再検査の結果では、多くが問題なしと訂正されます。
実際のQT時間延長は、低カリウム血症や低カルシウム血症を起こすような病気や薬剤の影響（とくに抗不整脈薬剤など）によって引き起こされる場合と、先天的な異常で起こる場合とに分けられます。
学校検診で重要な意味を持つのは後者の場合です。
先天的なQT時間延長には、①先天的なろうあ（難聴）を伴う場合と、②先天的なろうあを伴わない場合に分けられます。
学校検診で問題になるのは ②のろうあを伴わない先天的なQT時間延長です。
このような学童は不整脈による突然死の危険性があるため厳重な管理が必要になります。
普通の規模の学校で、数人から多いときには十数人の生徒がQT延長と診断されることがあり、困惑することがあります。
学校の心電図検査はコンピューター診断に頼っているため、実際のQT時間が誇張して測定されることがあります。また、T波の後に現れるU波をT波とコンピューターが読むためにみかけのQT時間が延長することがあります。
このような場合は、心電図の再検査の結果、異常なしと訂正します。
しかし、このような注意を払っても実際のQT時間延長と見かけのQT時間延長との区別が困難な場合があります。
先天的なろうあを伴わないQT延長症候群（ロマノ-ワード症候群といいます）は常染色体優性遺伝の形式をとるため、家族歴を調べたり、過去に失神発作を起こした経験がないか調べたり、ホルター型24時間心電図記録などによる詳しい不整脈の精査が必要になります。
Q7：子どもが学校の心電図検査で呼吸性不整脈と言われました。心配ありませんか？
A7： ふつうでも呼吸に伴って心拍数や脈拍数が周期的に変化しています。
とくに学童では呼吸による変化は現れやすくなります。最大吸気時に早くなり、最大呼気時に遅くなります。
心電図を記録すると、呼吸に伴い心拍数が周期的に変化する様子が記録されます。
呼吸性不整脈は健常な子どもで記録されやすく心配ありません。（心電図1）
Q8：心電図検査で上室性期外収縮といわれました。どういう不整脈ですか？
A8： ふつうは自分の脈や心拍を意識することはありませんが、どんな原因でも自分の脈や心拍の異常を感じるとき不整脈と呼ばれます。
不整脈には大きく分けると、①脈が飛ぶ場合、②脈が速くなる場合、③脈が遅くなる場合 の三つに分けて考えると分かりやすくなります。
①の脈がとぶ不整脈を期外収縮と呼びます。（心電図2）
心電図では等間隔に記録されていた心電図波形が、通常よりも早期に現れます。この早期に現れた心電図波形が正常の波形と全く同じ場合を、上室性期外収縮と呼びます。
上室性期外収縮が単発でときどき現れる場合は、動悸などの自覚症状も少なく、心配ないことがほとんどです。
ときに上室性期外収縮が何回か続けて現れることがあります。このような場合、動悸などの自覚症状を強く感じることがありますが、このような場合でもふだん健康に過ごしている人の場合では心配ないと考えられます。
上室性期外収縮の連発が、②でみられる頻脈発作の引き金になっていることがあります。
このような場合には、頻脈発作の予防もかねて上室性期外収縮の治療が行われることがあります。
以上から、頻脈発作の引き金になる上室性期外収縮を除けば、健常人の上室性期外収縮はまず心配ないと考えて差し支えないでしょう。
Q9：心電図検査で心室性期外収縮といわれました。心配ありませんか？
A9： A8で述べたように、脈がとぶ不整脈を期外収縮と呼びます。
期外収縮では等間隔で記録されていた心電図で、波形が早期に現れますが、この波形が正常の波形と比べて大きく異なる場合を心室性期外収縮と呼びます。
心室性期外収縮では、刺激が心室から起こるため、通常の電気の通り道を通ることができないため波形が大きく異なることになります。
心室の刺激性が高まると心室性期外収縮が記録されますが、無害性の場合と重症な不整脈の引き金になる危険な場合があります。（心電図3）
健常人にみられる心室性期外収縮は心配のないものがほとんどですが、まれに心室頻拍や心室細動と呼ばれる危険な不整脈の引き金になることがあります。
心室性期外収縮の性質を詳しく調べるためにホルター型24時間心電図記録が行われます。
さらに心筋に異常があって起こる可能性を調べる目的で、運動負荷心電図や心臓超音波、さらには心臓シンチグラムといった検査が必要なことがあります。
学童の心電図検査で心室性期外収縮がみられることがあります。また健康な成人でも心室性期外収縮が多発してみられることがあります。
学校心臓検診では、心室性期外収縮がみられた場合には運動負荷心電図を行い、必要に応じてホルター型24時間心電図記録を行うことになっています。
しかし低学年の学童に運動負荷心電図やホルター型24時間心電図記録を行うことがしばしば困難なことがあります。
Q10：学校検診で心音を記録したら、心雑音を指摘されました。心配ありませんか？
A10： 小学校や中学校で健康診断を行う場合にしばしば聞かれる心雑音は機能性心雑音とか無害性心雑音と呼ばれるものです。
注意深く聴診すると、成長期の学童や中学生の多くに聞くことができますが、この名が示すとおり心臓の病気とは無関係に起こるため心配ありません。
これは右心室から肺動脈に血液が流れ込むときに、肺動脈の壁が振動するために生じるといわれています。こうした心雑音には病的な意味はないので、機能的心雑音とか無害性心雑音などと呼ばれます。
慣れた医師が聞けば、聴診だけでわかります。あまり心配しなくていいでしょう。定期的な経過観察も必要ないと思います。
学童の病気と関係した心雑音は、ほとんどは先天的なもので生まれたときに気がつきます。心雑音は血液の流れに渦ができるために生じますが、どんなときに血液の流れに渦が生じるかというと、血液が狭いところを通り抜けるときです。
実際には心雑音は、心臓の壁にある穴か、心臓に血液が流入する血管の出入り口（弁がついています）を、血液が速く流れるときに生じます。
壁に穴があいている場合でいちばん多いのは、左右の心室の間に穴がある場合（心室中隔欠損症）や心房の間に穴がある場合（心房中隔欠損症）などです。
また、血管の出入り口が生まれつき、あるいは感染などの原因で狭くなる病気（大動脈狭窄(きょうさく)症、肺動脈狭窄症）の場合などがあてはまります。
Q11：心電図検査で房室ブロックといわれました。どういう不整脈ですか？
A11： 房室ブロックは程度に応じて、I 度・II 度・III 度に分けられます。III 度ブロックは完全房室ブロックと呼ばれることがあります。
また、II 度とIII 度のブロックが混在してみられることがあり、高度房室ブロックと呼ばれることがあります。
房室ブロックは、①洞結節と房室結節の間の伝導が悪くなり時間がかかるようになった場合（PQ時間延長とか I 度房室ブロックと呼びます）、②房室結節で一時的に伝導が悪くなる場合（II 度房室ブロック）、③房室結節が完全に遮断され、洞結節と房室結節からの電気的刺激がまったく無関係に起こる場合（III 度房室ブロックとか完全房室ブロックと呼びます）があります。（心電図4、5、6）
心臓の正常の電気的スイッチである洞結節の電気刺激は正常の心拍となるもので体の需要に応じて数が増減します。一方、予備スイッチである房室結節からの電気刺激は洞結節ほど増加することができません（心拍数として50/分くらいがせいぜいのところです）。
高度ブロックやⅢ度房室ブロック（完全房室ブロック）では心拍数が少なくなるため、失神発作や心不全が起こりやすく危険なためペースメーカー植え込みが必要になります。
健康な学童やスポーツ選手でもときには高度ブロックがみられることがあります。
学童の中にはワゴトミアまたは迷走神経緊張といって、自律神経の中で心臓に分布する副交換神経が安静に優位になっている場合があります。迷走神経緊張は洞結節に対しては抑制的に作用するため、安静時には洞結節の働きが抑制されるため心拍数が少なくなります。
心拍数の減少を補うために、房室結節から電気刺激が入るため、高度ブロックの心電図所見となります。
スポーツ選手、とくに陸上長距離選手でもトレーニング効果として安静時には心拍数が少なくなるため、同じ理由で高度ブロックの所見がみられるようになります。
学童のワゴトミア（迷走神経緊張）は成長とともに改善するため、成人になるといつのまにか心電図も正常に改善していきます。
Q12：心電図検査で洞性頻脈といわれました。どういう頻脈ですか？
A12： 洞性不整脈はドキドキと心拍が早く大きくなりますが、心電図を記録しても少し心拍が早いくらいで、正常の所見とほとんど変わりません。
自覚症状がほとんどなく、心電図検査だけで洞性頻脈と言われた場合にはまず心配ありません。まれに洞性頻脈が甲状腺機能亢進症や貧血などの手がかりになることもあります。（心電図7）
洞性頻脈は緊張したときや走った後のドキドキと同じ不整脈です。自覚症状としては苦痛を伴うのに、異常なしと言われることも少なくありません。
しかし、これがとくに夜間寝静まったときに原因なく急に起こると誰でも強い不安感に襲われてしまいます。不安感が強くなるとよけいに動悸が強くなると言う悪循環に陥ってしまいます。
洞性頻脈は交感神経が緊張して起こる不整脈の一種ですが、不安感や緊張感とともに起こることが多く、心身症の一つとして捕らえられることがあります（心臓神経症と呼ばれることがあります）。
洞性頻脈は一般外来で多くみられる不整脈の一つですが、その自覚症状の程度には差があります。
検査などで心配ないと説明を聞いて納得してすぐに気にならなくなる場合、抗不整脈剤や抗不安剤を上手に内服して良くなる場合、検査や説明、投薬などで良くならないで心療内科の専門医の紹介を必要とする場合など さまざまです。
Q13：不整脈とは何ですか？ どんな不整脈が怖いのですか？
A13： どんな原因でもふだん意識することのない心拍や脈を自覚するようなときには、不整脈と考えられます。不整脈には大きく分けると3種類あります。
①脈がとぶ不整脈－これを期外収縮といいます。期外収縮には上室性期外収縮と心室性期外収縮の2種類あります。（心電図2、3）
②脈が速くなる不整脈－洞性頻脈、心房粗・細動、発作性上室性頻拍症の3種類があります。（心電図7、8、9）
③脈が遅くなり、失神発作を起こす不整脈－高度房室ブロック、洞不全症候群（心臓のスイッチである洞結節の働きが悪くなる不整脈の総称）などがあります。（心電図10、11）
＊特殊な場合として、心室頻拍、心室粗・細動があります。これらはふだんはそれほど目にすることはありませんが、失神発作を起こし生命の危険を伴うことから③に含めました。
不整脈を考えるときに重要なことは患者の感じる自覚症状と思われます。
不整脈は患者にとってはときにはたいへん苦痛でやっかいなものですが、生命の危険という点から考えると、①や②のように自覚できる不整脈はそれほど怖いとは言えないでしょう。
生命の危険を伴う不整脈は、③の場合で自覚症状なく突然失神発作を起こします。
自覚症状を伴う場合、脈がとぶとドキッと感じたり、脈が速くなるとドキドキしてたいへん苦痛なものです。とくに発作性上室性頻拍症では脈が極端に速くなるためにその苦痛と不安感はたいへんなものです。
しかし、生命の危険からいうと、①の期外収縮や②の頻脈性不整脈は怖くはないものです。
心房粗・細動は一般の外来でも頻繁にみられる一般的な不整脈ですが、薬剤治療に抵抗し患者の苦痛が一向に軽減しない場合があります。
この不整脈では突然死の危険性は少ないものの、心臓の左房の中に血栓が形成され脳塞栓を起こすことがあります。
心房粗・細動では抗不整脈剤の他、血栓予防のためにワーファリンという薬が併用されることがあります。
